居宅療養管理指導 様式3（歯科衛生士）の書き方｜実地指導の記録・記入例

居宅療養管理指導では、歯科衛生士が行う実地指導の記録・情報提供に、いわゆる別紙様式3に準拠した書面を用います。この記事では、様式3の各欄の書き方を記入例つきで整理します。

⚠ 制度・算定要件・様式は改定されます。算定の可否や最新様式は、厚生労働省の通知・各自治体・審査支払機関の案内を必ずご確認ください。本記事は「書き方（実務）」の参考です。

様式3とは（様式2との違い）

• 様式2＝歯科医師からの情報提供書（→様式2の書き方）
• 様式3＝歯科衛生士による実地指導等の記録・情報提供

歯科医師の指示のもと、歯科衛生士が口腔清掃や口腔機能に関する実地指導を行い、その内容と今後の方針を記録・共有するのが様式3です。制度の全体像は居宅療養管理指導とはをご覧ください。

様式3に書く主な項目と書き方

1. 基本情報・担当

• 利用者氏名、担当の歯科衛生士名、訪問した日・時間など。

2. 実地指導の要点（実施した内容）

当日行った指導から該当するものを記録します。

• 口腔清掃／口腔清掃に関する指導
• 義歯の清掃／義歯清掃に関する指導
• 摂食嚥下等の口腔機能に関する指導
• 誤嚥性肺炎の予防に関する指導 など

⭕ OK：本人・介護者へ義歯清掃の手順を実演し、毎食後の清掃を依頼

3. 解決すべき課題

口腔の課題を簡潔に。

• ⭕ OK：歯垢の付着が多く自己清掃が不十分。義歯の清掃習慣が未確立
• ❌ NG：「課題あり」だけ

4. 特記事項

• 全身状態・服薬・むせの有無・ご家族や介護職員との共有事項・次回予定など。
• ⭕ OK：むせが増えているため、次回に嚥下評価を予定。介護職員へ一口量の調整を依頼

5. 口腔衛生状態の評価

• 衛生状態、歯・歯周・義歯・粘膜・乾燥などの評価を記録し、必要な補足を「特記事項」に。

記入例（イメージ）

訪問日：2026年6月13日　担当：歯科衛生士 〇〇

実地指導の要点：口腔清掃および口腔清掃に関する指導、義歯清掃に関する指導を実施。

解決すべき課題：歯垢付着が多く、自己清掃が不十分。義歯清掃の習慣が未確立。

特記事項：むせが増えており、次回訪問時に嚥下状態を再評価予定。介護職員へ一口量の調整を依頼しました。

そのまま使える文例集（コピペOK）

解決すべき課題

• 歯垢の付着が多く、自己清掃が不十分です。
• 義歯の清掃習慣が未確立で、介助が必要です。
• 口腔乾燥が強く、自浄作用の低下が見られます。

特記事項

• 次回訪問時に嚥下状態を再評価予定です。
• 介護職員・ご家族と口腔ケアの手順を共有しました。
• 歯科医師へ義歯不適合について報告済みです。

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