居宅療養管理指導の情報提供書（様式2）の書き方｜記入例・文例つき

居宅療養管理指導を行う歯科医院では、訪問のたびにケアマネジャー（介護支援専門員）へ**情報提供書（別紙様式2 準拠）**を作成します。「どの欄に何を書けば？」「毎回ゼロから手書き・Wordで作るのが大変」という声をよく聞きます。

この記事では、各欄の書き方を OK/NG例つきで整理し、そのまま使える文例集・まるごと記入例・出す前チェックリストまで、現場目線でまとめます。

⚠ 制度・算定要件・様式は改定されます。 算定の可否や回数、最新の様式は、厚生労働省の通知・各自治体・審査支払機関の案内を必ずご確認ください。本記事は「書き方（実務）」の参考としてご利用ください。

情報提供書（様式2）とは

居宅療養管理指導では、歯科医師が担当ケアマネジャーに対し、利用者（患者）の口腔の状態や生活上の留意点を文書で伝えます。これに用いるのが、いわゆる別紙様式2に準拠した情報提供書です。制度全体の概要は居宅療養管理指導とは？歯科での概要・必要書類でも解説しています。

• 目的：ケアプランに反映してもらうため、口腔の状態・必要な配慮を共有する
• 宛先：原則、担当ケアマネジャー（居宅介護支援事業所）
• タイミング：訪問（診療）に合わせて月単位で提供するのが一般的

様式2は厚労省通知の参考様式で、レイアウトは医院ごとに調整して差し支えありません。カスタムする場合は「別紙様式2 準拠」と記載しておくと安全です。

様式2と様式3のちがい（かんたん整理）

• 様式2＝歯科医師からの情報提供書
• 様式3＝歯科衛生士による実地指導等の記録・情報提供（→様式3の書き方はこちら）

「誰が・何を書くか」が分かれているので、運用も分けて考えると混乱しません。

書く前にそろえておく情報

手が止まらないよう、先に手元へ：

• 利用者の氏名・生年月日
• 訪問した日（様式右上の日付に使う）
• 担当ケアマネ事業所名・氏名
• 当日の口腔内所見（衛生状態・う蝕・歯周病・義歯・嚥下 など）
• 当日行った指導・管理の内容、今後の方針

各欄の書き方（OK / NG 例つき）

1. 宛先・基本情報

• ケアマネ事業所名・担当者名、利用者の氏名などの基本情報。
• 右上の日付は実際に訪問・診療した日。
• ❌ NG：作成日を書いてしまう
• ⭕ OK：訪問した日を書く（作成日と分ける）

2. 情報提供の目的

「なぜ伝えるのか」を一文で。

• ⭕ OK：口腔衛生管理の継続が必要なため／誤嚥性肺炎の予防のため
• ❌ NG：「報告します」だけ（目的が伝わらない）
• 💡 コツ：よく使う目的は定型文にして選ぶだけにするとブレない・速い

3. 病状・経過等（口腔内の状態）

該当する状態を選び、所見を一言添える。

• ⭕ OK：歯周病あり。義歯が不適合で咀嚼に支障。軽度の口腔乾燥を認める
• ❌ NG：「問題あり」だけ（具体性がない）

4. 必要な歯科治療・口腔管理

今後の処置・管理の方針を簡潔に。

• ⭕ OK：定期的な専門的口腔清掃と義歯調整を継続。う蝕処置を予定

5. 日常生活上の留意事項（いちばん役立つ欄）

介護スタッフ・家族が実行できる具体策にするのがコツ。

• ⭕ OK：毎食後の口腔ケアをお願いします／義歯は就寝時に外し、洗浄・保管をお願いします／むせが見られる際は一口量を少なめに
• ❌ NG：「口腔ケアをしてください」だけ（何をどうするか不明）

6. 特記事項

上記に収まらない補足（服薬・全身状態・多職種連携・次回予定など）。

• ⭕ OK：次回訪問時に嚥下状態を再評価予定。主治医と連携中

まるごと記入例（1通のイメージ）

宛先：〇〇居宅介護支援事業所　ケアマネジャー △△ 様 利用者：山田 花子 様（19XX年X月X日生） 訪問日：2026年6月13日

情報提供の目的：口腔衛生状態の改善および誤嚥性肺炎予防を目的として、居宅療養管理指導を実施しているため情報提供します。

病状・経過等：口腔衛生状態不良、歯周病あり。義歯使用中で適合に課題。摂食嚥下機能の軽度低下を認める。

必要な歯科治療・口腔管理：定期的な専門的口腔清掃、義歯調整を継続。

日常生活上の留意事項：毎食後の口腔ケアをお願いします。義歯は就寝時に外し、洗浄・保管をお願いします。食事中のむせが見られる場合は、一口量を少なめに調整してください。

特記事項：次回訪問時に嚥下状態を再評価予定。ご家族・介護職員と口腔ケア方法を共有しました。

そのまま使える文例集（コピペOK）

情報提供の目的

• 口腔衛生管理の継続が必要なため、情報提供します。
• 誤嚥性肺炎の予防を目的として、居宅療養管理指導を実施しているため情報提供します。
• 義歯の不適合による咀嚼機能低下が認められるため、義歯調整および口腔機能維持の目的で情報提供します。

日常生活上の留意事項

• 毎食後の口腔ケアをお願いします。
• 義歯は就寝時に外し、洗浄・保管をお願いします。
• 食事中のむせが見られる場合は、一口量を少なめに調整してください。
• 口腔内の乾燥が強いため、適宜の水分補給・保湿をお願いします。

特記事項

• 次回訪問時に嚥下状態を再評価予定です。
• ご家族・介護職員と口腔ケア方法を共有しました。
• 主治医（〇〇科）と連携しています。

送付の実務（漏れ・重複を防ぐ）

• 宛先は担当ケアマネ。施設入居者は、施設×ケアマネ単位でまとめると重複・漏れが減ります。
• タイミング：訪問に合わせて月次で。提出期限がある場合は早めに。
• 控え（写し）を必ず保存：いつ・誰に・何を出したかを残しておくと安心です。

出す前チェックリスト

• 右上の日付は「訪問した日」になっているか
• 宛先のケアマネ（事業所・氏名）は最新か
• 情報提供の目的が一文で書けているか
• 日常生活上の留意事項が「具体的」か
• 様式の表記は「別紙様式2 準拠」になっているか
• 控え（写し）を保存したか

手書き・Wordの手間をなくすには

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